Inschrijfformulier Hondenpension Sammie

Vanaf wanneer wilt u opvang voor uw hond?

Tot wanneer wilt u opvang voor uw hond?

Naam*:

E-mailadres*:

Straat en huisnummer*:

Postcode en plaatsnaam*:

Telefoonnummer*:

Eventueel tweede telefoonnummer:

Geboortedatum eigenaar*:

Naam van de hond*:

Ras van de hond*:

Geslacht van de hond*:
ReuTeef

Is de hond gecastreerd of gesteriliseerd?*:
GecastreerdGesteriliseerdOnbekend

Chipnummer*:

Jaarlijkse vaccinatie en inenting kennelhoest gehad?*:
JaNeeOnbekend

Is de hond ontwormt?*:
JaNeeOnbekend

Is de hond volledig gezond?*:

Gebruikt de hond medicatie?*:

Heeft de hond beperkingen*:

Bijzondere aandachtspunten:

Is de hond sociaal naar andere honden?*:

Kan de hond onaangelijnd lopen?*:
JaNee

Is uw hond sociaal naar andere mensen?*:
JaNee

Heeft uw hond wel eens gevochten?*:
JaNee

Is uw hond wel eens gebeten door een andere hond?*:
JaNee

Is uw hond wel eens weggelopen?*:
JaNee

Is de hond ergens angstig voor?*:

Eventuele aanvullende bijzonderheden:

Het kan voorkomen dat uw hond tijdens het verblijf in ons pension acute gezondheidsproblemen (zoals een maagkanteling) krijgt. Wilt u dan dat wij altijd handelen in het belang van uw hond of tot een maximaal aangegeven bedrag?
Altijd in het belang van mijn hond handelen.Tot een maximaal bedrag van:

Mocht uw hond in het ergste geval komen te overlijden wat wilt u dan dat wij doen?
Dat wij uw hond achterlaten bij de dierenarts.Dat wij uw hond individueel laten cremeren.Dat wij uw hond met meerdere honden laten cremeren.Dat wij ervoor zorgen dat uw hond bewaard blijft in het crematorium, zodat u later nog afscheid kunt nemen.Anders, namelijk:

Ik ga akkoord met de voorwaarden*